נכתב על ידי טל חזנוב (עוד מעט וטרינרית)
מתחומי הרפואה האנושית, פציעות אורתופדיות מוכרות לנו היטב, הינן שכיחות ולצערנו עלולות להתרחש במקום העבודה, במהלך פעילות גופנית או אפילו בעקבות תנועה לא נכונה. מתוך מגוון הפציעות, קרע ברצועה הצולבת הקדמית הינה מוכרת לרוב. מדובר בפציעה טורדנית שיכולה להשבית ספורטאים אפילו למספר חודשים. מסתבר שגם אצל חיות המחמד שלנו, ובייחוד כלבים, מדובר בפציעה נפוצה המאופיינת בכאב במפרק הפגוע וצליעה על רגל אחורית. פציעה זו דורשת טיפול מתאים.
קצת אנטומיה:
מפרק הברך (Stifle) כולל את עצם הירך (Femur), השוק (Tibia), הפיקה (Patella), והפבלה (Fabellae). המפרק מיוצב באמצעות רצועות (ליגמנטים), בניהן רצועה צולבת (Cruciate ligament) קדמית ואחורית והמיניסקוס.
כאשר המבנים המייצבים תקינים, טווח התנועה התקין של הברך עומד על כ 140 מעלות.
הרצועה הצולבת הקדמית מחברת בין עצם הירך לעצם השוק, ומונעת "בריחת" עצם השוק קדימה. למעשה, הרצועות הצולבות, הקדמיות והאחוריות, מאפשרות ייצוב הרגל במנח ישר, ומונעות מנחים אבנורמליים.
קרע הרצועה הצולבת הקדמית- Cranial Cruciate Ligament Rupture,, הינו אחד מיני מספר פתולוגיות ברצועה הצולבת, ומהווה אחד הגורמים השכיחים ביותר לצליעות ברגל האחורית, לכאב ולדלקות מפרקיות.
גורמים לקרע ברצועה הצולבת הקדמית:
- קרע טראומטי\ פתאומי- Traumatic Rupture: יכול להגרם מעומס יתר על הרגל, או תנועה חדה מידי של המפרק, לרוב תוך כדי פעילות אינטנסיבית או ריצה. קרע זה כואב ביותר ומתבטא בפגיעה ביציבות המפרק וצליעה. תופעה זו מאפיינת לרוב כלבים צעירים.
היחלשות הליגמנטים – Progressive Degeneration : מדובר בהיחלשות כרונית של הליגמנטים בשל מחלה מפרקית או טראומות חוזרות. לבסוף הליגמנט נוטה יותר לפציעות וקרעים. היעדר טיפול עלול להתבטא בקרע מלא. הנטייה להיחלשות הרצועות מאפיינת כלבים בעלי עודף משקל, בעיקר כלבים גדולים (אך לא רק), כלבים עם בעיות ברכיים אחרות (כדוגמת פריקת עצם הפיקה) או כלבים שסבלו מקרע רצועה צולבת בעבר. - כמו כן, הוצע במחקרים שונים כי קרע ברצועה מאפיין ביתר את הגזעים: רוטוויילר, ניו-פאונדלנד, טרייר, מסטיף, אקיטה, סן ברנרד ולברדור רטריבר.
כיצד נזהה קרע ברצועה הצולבת?
- קושי לקום משכיבה לישיבה
- קושי לקפוץ אל מושב הרכב
- ירידה ברמת הפעילות
- צליעה בדרגות חומרה משתנות
- ירידה במסת השריר ברגל הפגועה
- ירידה בטווח התנועה במפרק הברך
- כאב
- אי רצון לשחק
- אי הנחת משקל על הרגל הפגועה
כיצד קרע ברצועה הצולבת מאובחן אצל הוטרינר?
- תחילה, תילקח מהבעלים היסטוריה רפואית מפורטת.
- לאחר מכן, תתבצע בדיקה פיזיקלית ואורטופדית מקיפה, במסגרתה ייבדק המפרק וטווח התנועה ברגליו של הכלב.
- במרפאה יתבקש הכלב לבצע מבחן ישיבה – Sit test. כלב הסובל מקרע ברצועה הצולבת אינו מסוגל לכופף את ברכו עד הסוף כך שבמצב ישיבה הרגל הפגועה תפנה כלפי חוץ (אבדוקציה).
- בקרע ברצועה הצולבת נראית נפיחות בחלקה הפנימי של עצם השוק (הקרויה באנגלית Medial buttress). זאת משום שמופעל עומס רב על הרצועה הפנימית כאשר הרצועה הצולבת הקדמית קרועה, ולכן האזור מתנפח.
- מבחן שבאמצעותו ניתן לאבחן קרע ברצועה הצולבת הינו מבחן המגירה- Cranial drawer test: במסגרת מבחן זה, מנסים לבצע תנועה המדמה תנועת מגירה תוך הרחקת העצמות אחת מן השנייה. תנועה חופשית תתקבל כאשר אכן קיים קרע ברצועה. ניתן לבצע מבחן זה תחת טשטוש או הרדמה.
- במבחן נוסף נדחפת עצם השוק (Tibia) בין עצמות שורש הרגל (Tarsus) והברך. במידה וקיים קרע, עצם השוק "קופצת" קדימה (באנגלית מבחן זה קרוי Tibial compression test)
- כמו כן, ניתן לבצע צילומי רנטגן שיאפשרו להבחין בממצאים שונים המאששים קרע ברצועה הצולבת הקדמית כדוגמת: שינויים ברקמות באזור המפרקי, הצטברות נוזלים מפרקיים המעידים על פגיעה באזור, הערכת נוכחות דלקת במפרק- ארטריטיס, מדידה והתרשמות מאזור הברך לצורך תכנון ניתוח עתידי ושלילת בעיות מפרקיות נוספות.
כיצד ניתן לטפל בקרע ברצועה הצולבת?
חשוב לציין שמבלי תמיכת הרצועה הצולבת, הברך כולה אינה יציבה, ולאורך זמן הדבר עלול להביא לפגיעה בסחוסי מפרק הירך המכונים מיניסקוסים, פגיעות דגנרטיביות מתמשכות, היווצרות חלקיקי עצם באזור המפרק (אלו מכונים אוסטאופיטים) שיביאו לכאבי מפרק כרוניים בהמשך ופגיעה בטווח התנועה.
ברוב המקרים, קרע ברצועה הצולבת מצריך התערבות כירורגית, אם כי במקרים מסוימים, בהתאם למידת הפציעה ולסוג ואופי הכלב, ייתכן ניהול בטיפול שמרני: לדוגמא, כלב קטן בעל משקל נמוך ומזג רגוע יכול להסתפק במנוחה קפדנית, או בתרגילי פיזיותרפיה וטיפול תרופתי באמצעות נוגדי דלקת וכאבים.
במידה והוחלט שכן לתקן בניתוח כירורגי, קיימות מספר שיטות:
- Extracapsular repair- תיקון חוץ מפרקי:
- יתרונו בכך שפולשנותו פחותה לעומת הניתוחים האחרים. במסגרתו מועבר חוט במקביל לרצועה בכדי להחליף את תפקידה. עם הזמן תיבנה רקמת חיבור סביב המפרק שתביא לייצובו.
- תיקונים תוך מפרקיים:
TTA- Tibial Tuberosity Advancement:
ניתוח זה, משתמש בביומכניקה של הברך עצמה בכדי ליצור ייציבות במפרק הברך. במסגרת הניתוח מבוצע חיתוך עצם (אוסטיאומה) של עצם השוק, באתר אנטומי בו גיד הפיקה מתחבר. חלקה המנוסר של העצם נדחף קדימה ומקובע לעצם עם ברגים. השינוי במנח שבין שתי עצמות המפרק מונע את תנועת הברך קדימה ומדמה את הייצוב שמקנה הרצועה הצולבת.
TPLO- Tibial Plateau Leveling Osteotomy:
בניתוח זה מתקבלת תוצאה דומה לזו של ה- TTA. במסגרתו מבוצע חיתוך עצם (אוסטאומיה) בצורת חצי ירח בראשה של עצם השוק. העצם מקובעת למקומה החדש על ידי פלטות וברגים.
חשוב לציין שניתוחים אלה אינם משחזרים את הרצועה הקרועה, כפי שתיארנו בניתוחים חוץ מפרקיים, אלא מבטלים את הצורך בה על ידי ייצוב המפרק עצמו.
איזה שיטת תיקון היא המומלצת ביותר?
ניתוחי ה TTA ו TPLO הם פולשניים יותר, יקרים יותר ודורשים ציוד מורכב יותר כמו גם מנתח מיומן יותר. פוטנציאל הסיבוכים בהם גבוה יותר. יש להתייחס למשתנים כגון גודל הכלב, מידת הנכונות של הבעלים בטיפול לאחר מכן, ותקציב. התהליך לבחירת הטיפול הנכון נעשה בליווי צמוד ע"י הווטרינר, כך שההחלטה לסוג הטיפול תהיה משותפת ותתבסס על גורמים אלה ועל דעתו המקצועית של הוטרינר.
טיפול לאחר הניתוח ושיקום:
הציפיה היא שהכלב ידרוך על הרגל לאחר הניתוח, אם כי הדבר יכול לקחת זמן מה. זמן ההחלמה לרוב הוא כ-6 שבועות הן בניתוח תוך-מפרקי והן בניתוח חוץ-מפרקי.
התקופה שלאחר הניתוח היא קריטית ובעלת השפעה רבה על איכות ההחלמה ומידת השיקום. בתקופה זו, מומלץ להתייחס להמלצות הבאות:
- לצאת לטיולים קצרים עם רצועה בלבד
- להגביל פעילות, לא לקפוץ או לעלות במדרגות.
- ניתן לבצע קומפרסים קרים על אזור הניתוח, 2-3 פעמים ביום.
- חזרה לפעילות תיעשה באופן הדרגתי ובייעוץ עם הרופא המטפל.
- קיימת האפשרות לבצע פיזיותרפיה אשר לאחר ניתוח מקצרת את משך ההחלמה, משפרת את תפקוד המפרק ומסייעת בחיזוק הרקמות מסביב. פיזיותרפיה מורכבת מתרגילים פאסיביים ואקטיביים ושימוש בשיטות שונות המקלות על הכאב ומשפרות החלמה
